CPAM : 80% des fraudes sont l’œuvre des professionnels selon la cours des comptes

Dans son rapport annuel sur la sécurité sociale, la Cour des comptes met en évidence une fraude estimée entre 6 et 8 milliards d'euros par an concernant les prestations sociales. Pour remédier à cette situation, la Cour recommande de cibler les contrôles et d'améliorer les méthodes de recouvrement. Le gouvernement prépare un plan visant à lutter contre cette fraude sociale, qui s'inscrit parallèlement à ses efforts contre la fraude fiscale.

L'étude de la Cour des comptes révèle que la fraude aux prestations sociales, dont environ 4 milliards d'euros sont liés à l'assurance-maladie, implique principalement des professionnels de santé (80% des cas). Des praticiens médicaux se font rembourser des actes fictifs ou déclarent des actes incompatibles, et des kinésithérapeutes et ambulanciers sont également mentionnés. Il convient de souligner que ces exemples relèvent bien de la fraude, et non d'erreurs. L'autre partie de la fourchette estimée concerne les bénéficiaires et les allocataires, qui commettent des fraudes, notamment en ce qui concerne le RSA et la prime d'activité.

Une stratégie de contrôles sélectifs nécessitant une détermination politique forte

Dans tous les cas, Pierre Moscovici, président de la Cour des comptes, souligne la nécessité d'améliorer considérablement les contrôles qui sont actuellement très insuffisants. Selon lui, l'assurance-maladie ne vérifie que de 1 à 4% des factures émises par les différentes professions, et aucun contrôle n'a été effectué sur les factures des établissements de santé depuis la crise sanitaire. De plus, en 2022, seulement 3% des 3,1 millions de foyers bénéficiaires du RSA sont contrôlés sur place par les CAF. Il est donc clair qu'il est nécessaire de changer d'échelle et de vitesse dans ce domaine.

Pour cela, deux mesures doivent être prises : premièrement, il est essentiel d'augmenter les ressources consacrées aux contrôles, car les effectifs actuels de 3 400 agents sont insuffisants selon la Cour des comptes. Deuxièmement, il est crucial que ces contrôles soient mieux ciblés. Tout cela nécessite un certain courage politique.

Les magistrats de la Cour des comptes proposent des solutions pour faciliter les contrôles et prévenir les fraudes. En plus d'augmenter les effectifs, ils recommandent l'utilisation de méthodes techniques afin d'identifier et de cibler ces fraudes dès le départ, afin de les empêcher. Par exemple, pour lutter contre les fraudes commises par les professionnels de santé, il est nécessaire d'améliorer les systèmes informatiques. Des mises à jour pourraient être effectuées pour détecter et bloquer les factures d'actes incohérents. Dans le domaine des prestations familiales, la Cour suggère de réviser les procédures de demande, en ne se basant pas uniquement sur les revenus déclarés par les bénéficiaires, mais également en obtenant des données provenant de tiers tels que Pôle emploi ou les employeurs.

L'un des défis majeurs est de récupérer les montants versés aux fraudeurs et de les réintégrer dans les fonds de l'État. Actuellement, le système se révèle inefficace, avec seulement 1 à 10% des sommes recouvrées, selon la Cour des comptes. De plus, il est essentiel de cibler les actions en fonction des différents acteurs impliqués. Selon Véronique Hamayon, présidente de la chambre de la Cour des comptes chargée du rapport annuel, les approches doivent différer entre les professionnels et les bénéficiaires.

Dans le cas des professionnels de santé, quelques gros fraudeurs sont responsables d'une grande partie des montants fraudés, tandis que pour les individus, patients ou assurés sociaux bénéficiaires de diverses allocations, il existe un grand nombre d'allocataires avec des montants frauduleux individuels relativement faibles. Par conséquent, il est nécessaire de mener de nombreux contrôles afin de récupérer ces montants fraudés.

En conclusion, la Cour des comptes recommande une augmentation des sanctions à l'encontre des fraudeurs aux prestations sociales.