Contentieux avec la CPAM : Quels sont les recours possibles ?

Si vous vous trouvez en situation de désaccord avec la Sécurité sociale, que ce soit en raison d'un refus d'indemnisation ou d'une demande de remboursement pour des trop-perçus, et si vous vous sentez désemparé quant aux étapes à suivre, ne vous inquiétez pas ! Cet article vous présentera les diverses démarches à effectuer ainsi que les options dont vous disposez en cas de litige avec la Sécurité sociale.

Options en cas de désaccord avec la Sécurité sociale : Comment engager une action ?

Vous faites face à des problèmes concernant votre caisse d'assurance maladie (CPAM) et avez entrepris des actions pour résoudre cette situation auprès d'elle. Malgré cela, le problème persiste et la situation demeure insatisfaisante.

Dans ce contexte, une opportunité s'ouvre à vous pour :

• Entrer en contact avec le médiateur, qui peut vous aider à trouver une résolution.
• Faire appel à l'une des deux commissions disponibles :

- La commission des recours amiables (CRA) : pour contester une décision administrative.
- La commission médicale des recours amiables (CMRA) : pour contester une décision médicale.

• Engager une démarche auprès du Pôle social du Tribunal Judiciaire.

Comment entrer en communication avec le médiateur de la Sécurité sociale ? Où exprimer une réclamation ? Quelles sont vos prérogatives ?

Après avoir soumis une réclamation à votre organisme d'assurance maladie, il est possible de solliciter l'intervention du médiateur de la CPAM. Ce médiateur, grâce à ses liens directs avec les services, peut rapidement repérer les anomalies dans un dossier ou aider à résoudre des situations complexes. Cependant, ses avis ne sont pas contraignants pour la caisse d'assurance maladie.

La médiation peut être entreprise en parallèle du processus de saisine de la Commission (CRA/CMRA), et ce, même si ce processus est en cours, à venir ou terminé. Toutefois, elle prend fin si vous entamez une procédure devant le Tribunal Judiciaire (1).

Le médiateur de l'Assurance Maladie intervient dans les cas suivants :

• Difficultés rencontrées lors de vos échanges avec un professionnel de la santé.
• Retard dans le traitement de vos dossiers.
• Désaccord concernant une décision administrative.

Renseignez-vous auprès de votre caisse d'assurance maladie pour savoir comment contacter le médiateur par téléphone, e-mail ou en fixant un rendez-vous.

Quelles options s'offrent en cas de désaccord avec la Sécurité sociale ? Quelles sont les étapes à respecter et les délais à observer ?

Initier la commission de recours amiable

Les décisions de la caisse d'assurance maladie (CPAM) peuvent être contestées devant la commission de recours amiable (CRA) avant d'aller au Tribunal Judiciaire. L'assuré doit saisir la CRA dans les 2 mois suivant la réception de la décision en question (2).

La procédure est simple et gratuite. Il est recommandé d'envoyer une lettre avec accusé de réception à la Commission.

La CRA a 1 mois pour rendre sa décision motivée. Ensuite, l'assuré a 2 mois pour aller devant le tribunal judiciaire s'il veut contester la décision.

Engagez la Commission médicale de recours amiable

Pour contester une décision relative à l'invalidité (classement dans catégorie d'invalidité) ou à l'incapacité permanente de travail (fixation taux d'incapacité), commencez par saisir la Commission médicale de recours amiable (CMRA) (3). En cas de rejet, adressez-vous au Pôle social du Tribunal judiciaire.

Pour le recours, saisissez la CMRA dans 2 mois après notification de la décision. La CMRA traite litiges tels que :

• Évaluation état/degré d'invalidité en cas d'accident/maladie (sauf accident du travail).
• Évaluation état/degré d'incapacité permanente de travail, surtout taux, en cas d'accident du travail/maladie professionnelle.
• Incapacité de travail pour les personnes relevant du Code rural et de la pêche maritime.

Maîtrisez la démarche pour accéder au pôle social du tribunal judiciaire

Si votre demande est rejetée par la commission, vous avez la possibilité de faire appel au Tribunal Judiciaire (TJ) dans les 2 mois suivant la réception de la notification. Pour ce faire, vous pouvez déposer une requête ou envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception.

En général, le tribunal vous envoie une convocation par courrier 15 jours avant la date de l'audience. Votre présence en personne est obligatoire lors de cette audience. Cependant, vous avez le droit d'être accompagné(e) par une personne de votre choix, comme un avocat ou un représentant syndical, pour vous assister dans vos démarches.

La décision du tribunal vous sera transmise par le greffe. La notification consiste à informer une personne d'un acte juridique ou d'une décision prise dans une affaire. Cette notification inclut également des informations sur les délais et les options de recours qui peuvent être exercées devant la cour d'appel.